کارگاه همکاران استان اصفهان

 ..4..  

کارگاه یکپارچگی حسی

 ارزيابي عملكردهاي يكپارچگي حسي 

 

ارزيابي عملكردهاي يكپارچگي حسي 
ارزيابي يكپارچگي حسي مانند ديگر حيطه هاي مورد ارزيابي در كاردرماني نياز به يك رويكرد چند جانبه دارد تا بتواند مشكلات موجود در فرد را نه تنها در ارتباط با خود او بلكه با توجه به خانواده و محيط زندگي او تعيين نمايد. ارزيابي كاردرمانگر با توصيف كلي از كودك و خانواده با تاكيد برنگراني ها و انتطارات آنها در مورد شركت كودك در فعاليت هاي روتين، شروع مي شود. براي اينكه درمانگر تشخيص دهد كه آیا كودك دچار اختلال يكپارچگي حسي است؟ و اگر چنين است ماهيت مشكل چيست؟ و درمان پيشنهادي كدام است؟ ابزار متنوعي وجود دارد ابزارهاي ارزيابي اي كه كاردرمانگران به كار مي برند عبارتند از : مصاحبه ها، پرسشنامه ها، مشاهدات رسمي و غيررسمي، تست هاي استاندارد. سرويس ها و منابع در دسترس ومناسب براي خانواده را نيز در نظر مي گيرند.


مصاحبه ها وپرسشنامه ها
اولين قدم هنگامي كه كودك به شما ارجاع شده است مصاحبه با خانواده است. از مراحل رشدي كودك سئوال كنيد(اغلب كودكان رشد مهارتهاي حركتي درشت را دارند اما مهارت و هماهنگي و سرعت لازم را مطابق سن ندارند و مهارتهاي ريز نيز توسعه نيافته و كودك نسبت به ساير همسالانش كند تر است كه ميتواند نشانه اي از مشكلات پراكسي باشد.) از رفتارهاي كودك در خانه ، مدرسه، زمين بازي، پارك ، و....بپرسيد. گاه معلم مدرسه به مادر گفته كودك نمي تواند در صف بايستد يا در كلاس كنار كودكان ديگر بنشیند.( ممكن است تدافع لمسي وجود داشته باشد!) حواستان باشد در مورد مسائل استرس آور به صورت ظريفي سئوال كنيد . مثل زماني كه يك بحران عاطفي (مثل طلاق يا مرگ) همزمان با شروع مشكل وجود داشته باشد. در اين جا فقط به جند پرسشنامه و تست ارزيابي اشاره ميكنيم (كه ميزان در دسترس بودن آنها در ايران را نيز مد نظر داريم)

1.       پرسشنامه ي وضعیت حسي (دان1999) . در ايران پرسشنامه وجود دارد اما تفسيرش وروش نمره دهي را نداريم.

2.       ارزيابي ميلر براي كودكان پيش دبستاني (Miller1988) شامل تست هاي استرگنوز، درك لامسه و چند عملكرد وستيولار مي باشد.

3.       تست مهارت حركتي بروئینينكز- اوزرتسكي (بروئینينكز1978) مهارت هاي حركتي ريز و درشت (مثل هماهنگي دوطرفه) مرتبط با عملكرديكپارچگي حسي را ارزيابي مي كنند. (در دسترس و قابل خريداري)

4.       تنها مجموعه ي تست استانداردي است كه اختصاصا براي ارزيابي يكپارچگي حسي طراحي شده است. SIPT از يك سري تست تشكيل شده كه ايرز در سال 1960 طرح نمود. 17 تست آن پردازش حس لامسه ، وستيولار و عمقي ، درك شكل و عمق و هماهنگي چشمي- حركتي، يكپارچگي دو طرفه و توانايي ترتيب دادن و پراكسيس (برنامه ريزي حركتي) را ارزيابي مي كنند. (Ayers&marr1991) ارزيابي SIPT، 2ساعت و نمره دهي آن 45-30 دقيقه طول مي كشد. نمرات تست و رفتارهاي كودك حين انجام تست در نهايت با تمام اطلاعات دیگر بدست آمده از تست كنار هم قرارداده شده و در مورد وضعيت عملكرد يكپارچگي حسي كودک نتيجه گيري مي شود (در دانشگاه وجود دارد)

در كل استفاده از تستها به دلايلي( زمان بري و هزينه بري) چندان رواج ندارد به ارزيابي باليني اشاره ميكنيم كه كاربردي تر و بي هزينه تر است!

مشاهدات باليني رايج تر عملكرد يكپارچگي حسي

مشاهدات باليني

توصيف

تون عضلاني

وضعيت استراحت فيبرهاي عضلاني. توسط باز كردن بازوها ، مچ و انگشتان و به hyper extensibility مفاصل و نرمي bellies عضلات نگاه كنيد.

Proximal Stability

توانايي ثابت كردن و انقباض همزمان عضلات اطراف مفاصل شانه و ران و همينطور تنه براي وقوع حركات بسيار دقيق در مفاصل دورتر. با اجبار كودك براي ثابت نكه داشتن شانه ها، گردن، بازوها، هنگامي كه درمانگر تلاش ميكند كودك را حركت دهد.

Prone Extension

توانايي بلند كردن يا Extend سر، گردن و تنه برخلاف جاذبه هنگامي كه روي شكم است. با وضعيت Prone extension ارزيابي ميشود.

supine flexion

توانايي flex يا حلقه كردن سر، گردن و تنه و در نهايت به صورت توپ در آمدن . با وضعيت supine flexion ارزيابي ميشود.

Equilibrium / Righting Reactions

توانايي حفظ و بدست آوردن مجدد وضعيت قائم هنگامي كه تعادل اش به خطر مي افتد. با مجبور كردن كودك به نشستن روي يك توپ درماني بزرگ كه درمانگر آن را به طرفين يك ور ميكند.

Gravitational Insecurity

ترس غير منطقي از حركت خارج از وضعيت قايم در سر يا از جدا كردن پاها از زمين. با مجبور كردن كودك به خوابيدن در وضعيت طاقباز روي توپ درماني بزرگ و به عقب هل دادن ناگهاني آن ارزيابي ميشود.

Project Action Sequences

توانايي تمام كردن فعاليتهاي متنوعي كه نيازمند زمانبندي و جابجايي در فضا است. با مهارت پرتاب و دريافت توپ و لي لي و ... ارزيابي ميشود.

RAMP Movement

توانايي براي كامل كردن حركات دوطرفه كنترل شده آرام انتهاي فوقاني اندامها كه بازتاب دهنده پردازش حس عمقي است. با مجبور كردن كودك به باز كردنextend بازوها در سطح شانه ها و سپس خم كردنflexionآنها تا لمس شانه ها ، ارزيابي ميشوند.

Diadochokinesis

توانايي انجام حركات متغير سريع ساعدها از Supination به Pronationبازتاب دهنده برنامه ريزي حركتي و حس عمقي است. با تعداد و كيفيت چرخش ساعد در 10 ثانيه ارزيابي ميشود.

Stride Jump / Jumping Jacks

توانايي هماهنگ كردن دو طرفه اندامها براي انجام ipsilateral و دو طرفه ي پريدن stride وهمينطور پريدن jack .

مداخله درماني يكپارچگي حسي
مداخله درماني يكپارچگي حسي هنر وعلم است.  مداخله درماني يكپارچگي حسي شكل منحصر بفردي از درمانهاي حسي حركتي در تعاملش با استفاده محيط خاص شده و برانگيختن پاسخ تطابق يافته است. با اين تعريف اين درمان استفاده از فعاليتهايي كه براي كودك معني دار ، فراهم كننده ي درونداد حسي ،دعوت كننده برنامه ريزي و توليد كننده پاسخ تطابق يافته است. اغلب اين فعاليتها شامل استفاده از محيطي معلق شده است. در صورتي كه پاها روي زمين باشد برخي منابع آن را درمان حسي حركتي مينامند.
اصول درمان
مداخله درماني با مبناي يكپارچگي حسي اوليه بر روي 6 اصل بنا نهاده شده است.


 هدف گذاري
مداخله درماني يكپارچگي حسي با ارزيابي و مشخص كردن اهداف درمان شروع ميشود. كه توسط مشخص كردن جنبه هاي مختلف اختلال يكپارچگي حسي كه حيطه هاي اجرايي فعاليتها را تحت تاثير قرار داده و از نظر والدين / مراقبين و كودك مهم است ، انجام ميشود. اغلب مداخله با مشخص كردن مشكلات تلفيق حسي مانند تدافع لمسي و شنوايي شروع ميشود و با مشخص كردن مشكلات تمييز حسي ادامه مي يابد. رشد كنترل وضعيتي و ثبات و طرحواره بدني بر روي شالوده هاي تمييز حسي قرار ميگيرد كه در ارتقائ پراكسي ادامه مي يابند.


 درمان كودك - رهبري و ارتباط درماني
متخصيص كاردرماني بايد بياموزند كه بعنوان يك شريك با كودك در فرآيند درمان هستند. نقش متخصص كاردرماني تسيهيل كننده اعمال كودك، برپاكننده محيط و وظايف تعديل شده، راهنمايي تعاملات است. ارتباط درماني به كودك اجازه ميدهدكه احساس امنيت را براي كشف محيط و خطر كردن براي انجام كارها ميدهد.


 ميل دروني و چالش دقيق

درمان يكپارچگي حسي بر روي ميل دروني كودك يا انگيزه ذاتي براي تعامل با محيط وتوليد استفاده از آن جريان مي يابد.كودكان جذب فعاليتهايي ميشوند كه دروندادهاي حسي را سازمان ميدهند و يك چالش بدست آوردني را ارائه ميكنند. متخصص كاردرماني اجراي كودك را چارچوب بندي ميكنند تا چالشي را فراهم كنند كه مهارتهاي كودك را فراتر از توانايي هاي فعلي اش گسترش دهند. هنگامي كه يك هماهنگي توانايي كودك و مطالبات فعاليت وجود دارد، چالش دقيق فراهم شده است. كودك احساس ماهر بودن ميكند و وارد جريان فعاليت شده يا كاملا درگير آن ميشود.


 محيط امن
درمان يكپارچگي حسي فرصت خطر كردن را براي كودك در يك محيط امن رواني و عاطفي فراهم ميكند. درمانگر به اندازه اي نزديك كودك قرار ميگيرد كه بعنوان شريك فعال در فرآيند درمان باشد و از صدمه ديدن جلو گيري كند و آنقدر دور ايستاده است كه به كودك اجازه دهد كه خود رهبر باشد و چالشها را در يك محيط امن تجربه كند. يك محيط امن فيزيكي فضاي مناسب و سيستم هاي معلق كننده و كف پوشها را فراهم كرده و سازمان يافته است.


 لذت بخش بودن

آيرز (1973) بيان كردكه هدف نهايي درمان يكپارچگي حسي چه چيزي ميخواهد و ميتواند باشد، خودش را به صورت معني داري هدايت كند و با رضايت به مطالبات محيطي پاسخ دهد. در بهترين حالتش، درمان يكپارچگي حسي لذت بخش و شبيه بازي است. متخصيص كاردرماني لذت، خوشي، و كاوش در بازي تخيلي و خلاقانه و رقابتهايي بازيگونه تسهيل ميكند.براي مثال هنگامي كه درمانگر نقشي با قدرت كمتر يا بدون قدرت دارد كه به كودك اجازه ميدهد كه شريكي موفق در بازي باشد، كودك احساس قدرت كند. 
در مداخله يكپارچگي حسي، متخصص كاردرماني به عنوان Artful Vigilance يا برقراركننده تعادل بين نيازهاي كودك براي ساختن و كاوش آزادانه و آغاز و انتخاب فعاليتها عمل ميكند. درمانگر به عنوان يك رهبر غير متجاوز براي بيش بيني كردن نيازها، ارزيابي نحوه ي اجرا، تطابق محيط و فراهم كننده چالشهاي دقيق نقش دارد.


مداخلات براي جنبه هاي خاص از اختلالات
دروندادهاي حسي در روشي كنترل شده وبر اساس توانايي كودك براي جذب اطلاعات حسي با شرايطي ازتوالي، مدت زمان، ريتم يا شدت دروندادها ، فراهم ميشود. دروندادهاي حسي كنترل شده و محيط درماني ساختار يافته خود تنظيمي را بر اساس توانايي كودك براي دست يافتن و حفظ پنجره ي انعطاف پذيزي از هموستازي تسهيل ميكند.


درمان اختلالات تعديل حسي
هدف درمان مداخلات يكپارچگي حسي تسهيل توانايي كودك دست يافتن و حفظ وضعيت هموستازي عملكردي و انعطاف پذير است.


درمان تدافع لمسي
اغلب مداخلات براي كاهش تدافع لمسي با كاهش پاسخ به محرك مضر با فراهم ساختن لمس فشاري عمقي و دروندادهاي عمقي براي كاهش تدافع ،به هدف ميرسند. فعاليتهاي لمس فشاري عمقي مانند براشينگ بازوها يا پاها اغلب موثرند. اگرچه فعاليتهاي عمقي كه فراهم كننده مقاومت فعال هستند، اغلب بسيار سازمان دهنده هستند مانند: چسبيدن تاير آويزان. دروندادها اغلب هنگامي موثرندكه توسط خود كودك در يك فضاي آرام محصور اجرا شود.


درمان عدم تحمل حركت
هدف مداخله تسهيل تحمل كودك در تجارب حركتي معمول است . درمان شامل فراهم ساختن حركات خطي ( افقي و عمودي) كه تحمل شوند، فعاليتهاي عمقي مقاومتي است.


درمان نا امني جاذبه اي
اين نا امني در حركات اغلب ناشي از مشكل تعديل سازي است، اما ممكن است ناشي از يكپارچه سازي ضعيف چند درونداد حسي مانند دروندادهاي تعادلي، عمقي، و بينايي باشد. در درمان ابتدا بايد به ترس كودك احترام گذاشت و نبايد به اجبار و فشار حركتي را به او تحميل كرد. فعاليتهاي ابتدايي بايد تاپ خوردن در يك تاپ با فريم و امن و نزديك زمين باشد. مانند تاپ تخت يا گلايدري. حركات آرام خطي در تركيب با كاري با درونداد عمقي و سنگين در ابتدا فراهم ميشود. بعدا همانطور كه تحمل افزايش مي يابد، كودك ممكن است در وضعيت دمر با حركات سر خارج از وضعيت قائم تاپ بخورد.


درمان اختلالات تمييزحسي 
كه شامل:
درمان اختلالات تمييز لمسي
درمان مشكلات تمييز لمسي شامل فراهم سازي دروندادهاي لمس فشاري عمقي سراسر بدن (ماند ساندويج كردن كودك با تشك ابري)، اطلاعات خاص از اندازه و شكل اشياء ( هماهنگ كردن اشياء با لمس)، بافتها ( مانند پيدا كردن اشياء در يك پاكت برنج ) اطلاعات Temporal در شكل لرزشي استفاده از ويبراتورها، سال استفاده از ويبراتور


درمان اختلالات تمييز عمقي 
مداخلات براي مشكلات تمييز عمقي شامل استفاده از فعاليتهايي كه مقاومت روي عضلات در طي كاري سنگين بر خلاف جاذبه يا انقباض هم زمان عضلات اطراف مفاصل فراهم ميكنند. فعاليتهاي مقاومتي شامل هر فعاليتي است كه داراي حمل كردن، چسبيدن، كشيدن، هل دادن، و تصادم كردن است.


درمان اختلالات تمييز تعادلي
مداخلات براي تمييز تعادلي كاهش يافته شامل فراهم كردن دروندادهاي تقويت شده ، بويژه حركات زاويه اي يا چرخشي كه توسط تاپهاي معلقي تك نقطه اي مانندتاپ توري ، تاپ تخت چهارگوش است. شدت حس حركت ممكن است در طي تغيير نوع حركات (چرخشي به خطي) و سرعت حركات( سريع به آهسته) افزايش يابد. فعاليتهاي ها بايد شامل شروع و توقف متوالي براي تغيير سرعت دروندادها و حركات در تمام صفحات و جهات بايد فراهم شود.


درمان نقايص كنترل وضعيتي
مداخلات براي براي تقويت پاسخهاي وضعيتي با فراهم كردن حسهاي تشديد يافته عمقي و تعادلي جاسازي شده درون زمينه فعاليتهايي كه مكانيسمهاي پوسچرال را به چالش ميكشد، انجام ميشود. 
با وادار كردن كودك به درگير شدن در فعاليتي در وضعيت دمر و كاركردن برخلاف جاذبه كه حركات خطي را فراهم ميكند،و تاپ خوردن درتاپ گلايدري در حالت دمركهExtension كل بدن را ايجاد ميكند، Postural Extension مشخص ميشود. Postural Flexion پاسخي است به فعاليتهاي مقاومتي برخلاف جاذبه به ويژه آنهايي كه نيازمند خم شدن سر و پيچيدن كل بدن به دور وسيله درماني مانند تاپ بولستر.
ثبات پوسچرال و تون عضلاني هنگامي تسهيل ميشوند كه اين پاسخهاي خلاف جاذبه رشد يابند. با درونداد تعادلي زاويه اي كه در طي فعالتهايي با سطحي بي ثبات كه در آن فرصتهايي براي رسيدن و شيف وزن در سطح اتكاي بدن وجود دارد، واكنشهاي تعادلي و تحرك پوسچرال Postural mobility تسهيل ميشوند.مانند هنگامي كه يك تاپ گلايدري را بازي ميكند.


درمان مشكلات پراكسي
كه شامل:
درمان مشكلات ايده سازي
مداخلات براي مشكلات ايده سازي بيشتر به سويي شناختي، در ديدگاه كار درمانگران ميرود. كمك به كودك براي برچسب گذاري اعمال، شناخت خواص اشياء، ربط دادن تجارب قبلي با فعالتهاي حال حاضر، سئوال كردن يا فراهم آوردن اشاراتي براي تسهيل توانايي كودك براي توليد ايده اي جديد.


درمان مشكلات برنامه ريزي حركتي
مداخلات براي اين مشكلات شامل فراهم آوردن حسهاي تعادلي و عمقي در زمينه فعاليتهايي كه نيازمند پاسخهاي هماهنگ دوطرفه بدني فوقاني يا تحتاني هستند. مانند كشيدن طناب يا تاب خوردن. فعاليتهايي كه در دامنه هاي طولاني از ساده به پيچيده معرفي شوند ،feedback to feed forward dependent tasks ، حركات قرينه به تناوبي، بهترين هستند.


درمان مشكلات ترتيب گذاري طرح ريزي شده ي عمل
مداخلات براي اين مشكلات شامل فراهم آوردن دروندادهاي تعادلي و عمقي و فرصتهايي براي درگير شدن در فعاليتهاي درجه بندي شده كه مطالبات فزاينده فضايي و تمپورال (زماني) دارند. تقاضاهاي feedback و feed forward با سختي فعاليت همراهي ميكند ، با فعاليتهاي feedback كه آسانتر است (مانندثابت ايستادن و پرتاب دارت به هدف) و فعاليتهاي feed forward كه عموما سخت تر است (مانند تاپ خوردن در تراپز و پرتاب دارت به هدف) . همچنين گستره و سرعت حركات كودك و هدف با پيچيدگي فعاليت ارتباط دارند. فعاليتهاي آسان آنهايي هستند كه هم كودك و هم هدف ثابت هستند و فعاليتهاي سختر آنهايي هستند كه هم هدف و هم كودك سريع حركت ميكنند. يك فعاليت فضايي ممكن است با ميزان سرعت وگستردگي حركات كودك درجه بندي شود. مطالبات تمپورال ممكن است با افزايش سرعت در زمان حركت هدف يا توسط واداركردن كودك به حركت سريعتر ، درجه بندي شود. 
توجه داريد كه گاه در طي يك فعاليت درماني داريم روي چندين جنبه كار ميكنيم حتي اگر نسبت به آنها نا آگاه باشيم. در واقع همپوشاني هاي زيادي وجو دارد كه به ماهيت فرآيند يكپارچگي حسي بر ميگردد.