ملاك هاي تشخيصي بيش فعالي _نقص توجه......۲

تبليغات X 3 ) اگر دقت داشته باشیم می بینیم که 9 علامت نقص توجه و 9 علامت تکانشگری – بیش فعالی ، علائمی است که به راحتی در زندگی روزمره قابل مشاهده است و این فرصتی است برای روانپزشک که بتواند با پرسش از والدین یا سایر مراقبین کودک که در منزل ، مهد کودک و یا مدرسه شاهد رفتارهای یادگیری، اجتماعی و ارتباطی او هستند به تشخیص دقیقتر برسند . به خاطر داشته باشیم که روانپزشک موقع تشخیص زمان کوتاهی در اختیار دارد و گاه با والدین بسیار وسواسی – سخت گیر یا حتی دچار اختلالات شخصیت و اختلالات خلقی روبرو می شویم که در گزارش های خود ، مشکل کودک را بیش براورد ( Overestimation ) یا کم براورد ( Underestimation ) می کنند . مثلا یک مادر که دچار افسردگی است ، از پر تحرکی کودکش شاکی است اما وقتی دقیقتر ارزیابی می کنیم میبینیم که سطح تحرک کودک به نحو چشمگیری بیش تر از سطح تحرک مورد انتظار در آن سن نیست . یا مادر و پدری به واسطه شغل و یا تخصص روانشناسی ، حسابداری ، اقتصاد ، معماری ، نظامی ، مالیاتی ، قضاوت و ... دچار ریزبینی های خاص آن شغل گشته اند و ناخودآگاه تک تک رفتارهای کودک خود را در شاخصه های DSMIV قرار میدهند !!! گاهی حتی به والدین دچار اختلال وسواس جبری برخورد می کنیم که از سر و وضع منشی مطب و کلینیک ، وضع پرسنل ، تایم بندی ها ، اخلاق و رفتار ما و روانپزشک ایراد میگیرند و از کودک خود نیز گلایه دارند .... ، گاهی شده است که گزارش از مهد و مربیان مهد است که کودک بیش فعال است و ... اما وقتی دقیقتر نگاه میکنیم ، بیش از مشکل کودک ، محدودیت توان مربی تازه کار در مدیریت یک کلاس 20 نفری کودکان است که سبب اصلی چنین تشخیصی گشته است . تمام این موارد که در بالا گفته شد سبب بیش برآورد مشکل می شوند . گاهی والدین دچار درگیری شخصی با یکدیگر هستند ، از افسردگی و یا مشکلات عمده فرهنگی رنج می برند و جزء خانواده های سهل انگار به حساب می آیند که موجبات کم برآورد مشکلات کودک را فراهم می آورند و گزارش هایشان اصلا قابل استناد نیست .

معمولا وضعیت اقتصادی – اجتماعی Socio Economic Status (SES) و سطح تحصیلات یک خانواده ، حتی نوع گفتار و رفتار و پوشش و احترامی که والدین به همدیگر میگذارند، می تواند به ما پیش آگهی کلی در خصوص این که چقدر گزارش هایشان از صحت و سقم برخوردار است بدهد . ... جا دارد در پستی جداگانه ( نه در خصوص ADHD بلکه در خصوص نکات باریکتر از مو در خصوص مصاحبه با والدین به این موارد اشاره کنم .. )

4) برخي از علايم بيش فعالي – تکانشگري و يا بي توجهي منجربه اختلال قبل از 7 سالگي وجود داشته باشد .

این به این معناست که ممکن است یک نوجوان به مطب یک روانپزشک کودک و نوجوان مراجعه نماید و تابلوی علائم اختلال نقص توجه یا بیش فعالی را از خود نشان دهد . با این وجود روانپزشک در هنگام تشخیص باید به خاطر داشته باشد که از خود فرد یا از والدین او بپرسد این علائم از چه زمانی شروع و نمود داشته است . ممکن است مشکلاتی مثل بد کارکردی های تیروئید ، اضطراب ، مشکلات بلوغ ، بحران هویت ، افسردگی ، الگوهای ناصحیح رفتارهای جلب توجهی و بیان خود و .... سبب بروز این علامت ها بعد از 7 سالگی او شده باشد که در این صورت تشخیص اختلال نقصان توجه – بیش فعالی بسیار دور از ذهن به نظر می رسد .

معمولا سن تشخیص ADHD را بین 3 تا 7 سال می دانند . با این وجود مطالعات زیادی حاکی از این مساله است که می توان احتمال وقوع و بروز ADHD را با دقت بالا حتی از زمان نوزادی پیش بینی کرد .

5 ) تخريب کم و بيش ناشي از علائم در دو يا چند زمينه ( مثل مدرسه ( يا کار) و خانه وجود داشته باشد.

چقدر چقدر چقدر این نکته مهم است ! چقدر دیده ام که دوستان و همکاران و اساتید محترم ، به این بند توجهی نمی کنند . کودکی که دچار اختلال نقص توجه و بیش فعالی است ، مجموعه علائمی که اشاره شد را همواره داراست . همواره و در هر محیطی . پس اگر مادری گزارش کرد که " فرزندم تا زمانی که با من داخل منزل هست خوب است . اما وقتی پدرش از راه می رسد آتیششششش می سوزونه ..." اصلا نمی توان به این کودک برچسب بیش فعالی چسباند . اگر مربی مهد کودک گفت " این پسر قطعا بیش فعال است چون رفتارش در مهد کودک غیر قابل کنترل است" اما مادر از شنیدن این خبر واقعا تعجب کرد چرا که فرزندش داخل خانه بسیار معمولی و عادی رفتار می کند ، باز هم به همین منوال . ..

در اکثر مواقع زمانی که علائم اختلال ADHD وجود دارد اما از پایداری در مکان ها و زمانهای محتلف برخوردار نیست ، احتمال می رود تشخیص واقعی کودک، مشکلات رفتاری توجه طلبی ، کم بودن عزت نفس ، کم بودن اعتماد به نفس ، اضطراب ، مشکلات ویژه در یکپارچگی حسی ، وجود خاطرات ناخوشایند از محیطی خاص و .... باشند .



6) بايد قرائن آشکار تخريب قابل توجه باليني در عملکرد اجتماعي ، شغلي يا تحصيلي وجود داشته باشد .

وقتی میگویند اختلال نقص توجه – بیش فعالی همانند سایر اختلالات روانپزشکی یک طیف شدتی دارد به همین معنی است .

ما حق نداریم به هیچ فردی حتی اگر هر 18 علامت تابلوی بالینی اختلال ADHD را داشت ، برچسب ADHD را بچسبانیم ، مگر این که مجموعه این علائم سبب افت عملکردهای شغلی ، اجتماعی ، تحصیلی و ارتباطی او در همان محل زندگی او شده باشد .

به عنوان مثال متخصصین ذیربط در زمینه تشخیص اختلالات روانپزشکی ، از کودکی که هوش بهر 120 دارد و از رشد جسمانی و گفتاری و ارتباطی خوبی هم برخوردار هست ، توقع دارند که عملکرد مشخصی را در سن مشخصی انجام دهد . حال می بینیم به علت علائم بارز اختلال نقص توجه – بیش فعالی ، عملکردهای ارتباطی ، عاطفی ، شغلی ، تحصیلی ، و ... او به دشواری و سختی انجام می پذیرد یا در آنها بسیار ضعیف است . به این نکته باریکتر از مو دقت کنیم تا متوجه شویم که چرا شیوع ، بروز ، نمود و مراجعه کودکانی با اختلال نقص توجه – بیش فعالی در شهرستان ها و روستاها و دهات به مراتب کمتر از کلان شهرها است .

حقیقت امر این است که هر چه شهر ها بزرگتر می شود ، الگوهای مدنیت ، قوانین شهروندی ، قوانین زندگی در میان جمع ، آپارتمان نشینی ، تکالیف و انتظارات تحصیلی والدین ، مربیان و معلمان ، استانداردها و تعریف فرهنگی از واژه موفقیت ، صنعتی شدن و دور شدن از طبیعت نیز خودبخود افزایش می یابد و پیچیده تر می شود.

این مساله به سادگی سبب می شود که کودکی که در روستا " شیطون" تلقی میشود در شهر کودکی با اختلال شدید در نقص توجه – بیش فعالی شناسایی شود . حقیقت مساله این است که از آنجا که قرار است کودک در بستر فرهنگی ، اقتصادی ، اجتماعی ، جغرافیایی محل زندگی خود به زیستن ادامه دهد و ارتباط ، انتظار و توقعات همان بافت اجتماعی را برآورده سازد و به تعریف واژه موفقیت و سلامتی و شادی در خاستگاه زندگی خود نائل شود ، اختلال نقص توجه – بیش فعالی نیز باید در همان بستر بررسی شود که آیا این علائم در آن محیط زندگی سبب اختلال در عملکردهای مذکور می شود یا نه ...

7 ) علائم منحصرا در جريان اختلال فراگير رشد ، اسکيزوفرنيا ، يا اختلالات روانپريشي ديگر روي نداده و اختلال رواني ديگري ( مثل اختلال خلقي ، اختلال اضطرابي ، اختلال تجزيه اي ، يا اختلال شخصيتي ) توضيح بهتري براي آن نباشد .

به تشخیص های افتراقی می رسیم ، نمی توان به کودکی که دچار مشکلات شدید یکپارچگی حسی SID هست ، برچسب ADHD را چسباند .. مثلا کودکی که دچار اختلال یکپارچگی حسی یا SID است در بسیاری از علائم شبیه کودکان ADHD است . با این وجود کودک ADHD در تمام محیط ها کمابیش این مشکلات را از خود نشان می دهد اما کودک SID در محیط هایی که از لحاظ حسی آزار بیشتری ببیند رفتارهای ناخوشایند تر و غیر تطابقی تری از خود نشان می دهد . ( برای آگاهی بیشتر می توانید مطالب یکپارچگی حسی را که پیشتر توسط همکاران گرامی مان در همین وبلاگ درج شد است مورد مطالعه قرار دهید )

به همین ترتیب مشکلات ساده ای نظیر کم خونی ، فقر آهن ، و یا مشکلات دیگر نظیر اختلالات رفتاری ، ODD یا اختلال رفتاری لجبازی مقابله ، مشکل در کنترل هیجان Emotion Control ، افسردگی ، اختلالات طیف اوتیسم ، مشکلات تیروئید ، اختلالات خلقی ، محیط خانوادگی پر تلاطم ، الگوهای ناصحیح رفتاری های توجه طلبی و ... هستند که می توانند با اختلال نقص توجه – بیش فعالی اشتباه گرفته شوند . گرچه ممکن است کودک مجموعه ای از تمامی مشکلات فوق الذکر را به طور همزمان و همراه با اختلال نقص توجه – بیش فعالی داشته باشد و نشان دهد . با این همه درمان تک تک مشکلات کودک از شدت رفتارهای غیرسازگارانه و ناهماهنگ اختلال نقص توجه – بیش فعالی به نحو معناداری می کاهد .